“Os limites da geografia e da distância estão sendo abolidos pela Telemedicina. Podemos executar o melhor julgamento clínico e as melhores consultas profissionais de pacientes em uma zona de guerra e até mesmo na linha de frente”, explicou Gadi Segal, chefe de telemedicina interna do Sheba Medical Center, o maior hospital de Israel e um dos mais bem equipados do mundo, que de Tel Aviv atende à distância ucranianos imersos no conflito russo. Mais de 2 mil quilômetros separam médicos, voluntários e pacientes, ativando uma das operações de apoio remoto mais importantes da zona de guerra ucraniana. Em meio ao arsenal militar que explode o país, chega o “arsenal telemédico” com uma parafernália de soluções de teleatendimento à distância, capaz, por exemplo, de registrar exames físicos, ultrassonografia pré-natal, monitoramento de sinais vitais, bioanálises sanguíneas, etc.
Médicos localizados no Sheba examinam, por exemplo, pacientes acudidos em Chisinau, capital da Moldávia, utilizando um dispositivo portátil de ultrassom (Pulsenmore), que coleta imagens de qualquer lugar e as envia para análise do departamento de obstetrícia e ginecologia do Sheba em Israel. Outro equipamento, o TytoCare, verifica os pulmões, coração, boca, ouvidos, pele, temperatura e níveis de saturação de oxigênio das crianças refugiadas, enquanto as unidades da Biobeat Medical Technologies monitoram os sinais vitais e os exibem em tempo real no painel do médico remoto. Uma operação de Telemedicina dentro da operação de guerra russa.
A equipe do Sheba trabalha em conjunto com uma delegação enviada pela United Hatzalah Israel, a maior organização independente de apoio voluntário, sediada em Jerusalém, sem fins lucrativos, atuando em Serviços Médicos de Emergência. O serviço está disponível para todas as pessoas, independentemente de raça, religião ou nacionalidade, possuindo mais de 6 mil voluntários no país, disponíveis 24 x 7. No dia 03 de março, a United Hatzalah transportou 160 refugiados de volta para Israel, alguns com cidadania israelense, outros não. De “perto”, eram acompanhados pelos serviços do Sheba TeleTent (unidade de telemedicina do hospital). De mesma forma, o MSF (Médicos Sem Fronteiras) está trabalhando na resposta as emergências dentro do país e despachando equipes para a Polônia, Moldávia, Hungria, Romênia e Eslováquia. Utilizando estações de telemedicina desde 2010, com médicos espalhados por vários países, a organização usa sua vasta experiência em teleatendimento nas zonas de conflito, como Nigéria, Sudão e mesmo na Ucrânia nos conflitos de 2014.
Empresas e organizações que utilizam consulta-médica-virtual também estão oferecendo assistência telemedica sem custo a população ucraniana, como a ViveoCares Foundation, ou a Telemedi (“Doctors for Ukraine”), entre outras. Nesse sentido, qualquer ajuda remota, principalmente aos países fronteiriços, será fundamental (o ACNUR - Alto Comissariado das Nações Unidas para Refugiados estima que até julho o número de refugiados pode chegar a 4 milhões). Numa tempestade perfeita, tudo conspira contra os cuidados emergenciais no conflito: barreiras dificultando o acesso, hostilidades ativas, estradas paralisadas, lei marcial (toque de recolher), falta de medicamentos, instalações de saúde danificadas ou sem profissionais, falta de leitos, ausência de transporte público, escassez de combustível, postos de controle militar, poucas acomodações para deficientes, frio e neve intensos, etc. Todos os serviços já estavam estrangulados pela Covid-19, mas com os misseis russos cruzando o céu tudo piorou. Sem falar no baixo índice de vacinação ucraniana contra o SARS-CoV-2: 34% dos habitantes receberam duas doses e apenas 1,7% a terceira dose.
A Ucrânia continua conectada à Internet, especialmente nos principais centros populacionais. As redes móveis têm sofrido com o “peso” das conexões e houve interrupções de banda larga em áreas que enfrentaram fortes combates. Mas em nível nacional o acesso à Internet ainda não foi afetado pelo conflito russo, de acordo com organizações externas de monitoramento. “A Ucrânia possui uma infraestrutura de internet diversificada com poucos pontos de estrangulamento – o que significa que é difícil desligar o país e não há um interruptor centralizado”, explicou Alp Toker, da organização de monitoramento NetBlocks. Em janeiro de 2021, cerca de 30 milhões de ucranianos (85% da população do país com mais de 15 anos) estavam conectados à rede, sendo que em setembro de 2020 a Ucrânia ocupava o 59º lugar entre os países com maior velocidade de acesso à banda larga fixa (velocidade média de download de 59,13 mbit/s). Todos os padrões existentes de acesso à Internet estão disponíveis na Ucrânia, embora com serviços limitados em algumas regiões. Todavia, sempre é bom lembrar que desligar a Internet é algo relativamente simples para o “governo em exercício”, com as autoridades simplesmente ordenando aos provedores de serviços-web e às redes telefônicas desligar suas conexões. Nessa direção, a empresa SpaceX lançou um serviço de banda larga por satélite no país: Starlink. Um misto de altruísmo e mercantilismo, bem típico de seu proprietário (Elon Musk). Seus terminais recebem Internet de 2 mil satélites da SpaceX, permitindo que usuários fiquem online mesmo que o serviço local tenha sido desconectado. Com essa estratégia implantada seria quase impossível para a Rússia bloquear a rede. Todavia, requer que o usuário tenha acesso a antena ou algo parecido.
Os serviços de telemedicina dependem umbilicalmente de redes estáveis. A Lanet, um dos principais provedores de banda larga do país, pediu desculpas aos clientes na cidade de Sievierodonetsk (leste da Ucrânia) na primeira semana de março porque sua conexão havia sido destruída “por operações de combate na região”. Os usuários da cidade, sob forte artilharia russa, imploraram o retorno da conexão, com a empresa explicando que seus técnicos ainda não podiam realizar reparos “devido à ação militar ativa no local”. Assim, o acesso à Web é um dos pontos nevrálgicos da invasão russa. Mas não só na Ucrânia: existem mais de 80 milhões de pessoas em deslocamento pelo mundo (refugiados) devido a desastres naturais, conflitos armados, surtos de doenças infecciosas, etc. Ao longo de 2020/2021, o impacto da pandemia acelerou esse fluxo, sendo que a legião de “deslocados” enfrenta diferentes ameaças sanitárias, que vão desde a violência, passando por insegurança alimentar, doenças infecciosas e a exacerbação de condições crônicas subjacentes.
Já há consenso mundial de que os registros eletrônicos de saúde (EHRs) melhoram os resultados para as populações refugiadas, embora estejamos longe de uma “matriz eletrônica universal” de acesso a dados médicos (como, por exemplo, a rede existente para acesso ao nosso passaporte). A pesquisa “A Free, Open-Source, Offline Digital Health System for Refugee Care”, publicada em 2021 e revisada em 2022, realizou entrevistas aprofundadas com pacientes, profissionais de saúde e gestores no Líbano e na Jordânia objetivando identificar os recursos essenciais para um ‘EHR- refugees’, incluindo fluxos de trabalho, interfaces multilíngues e recursos offline. O estudo levou ao desenvolvimento do Hikma Health EHR, o primeiro sistema móvel gratuito de dados de saúde para médicos que atendem refugiados, estando ele implantado no Líbano e na Nicarágua. Existem inúmeras barreiras a esses projetos, mas a conflagração russa e sua vasta rede de desdobramentos sanitários vai provocar iniciativas maiúsculas na direção de um EHR universal mínimo. Da mesma forma, o embate ucraniano deve incentivar dezenas, quiçá centenas de projetos que utilizem “atendimento-virtual” em zonas de conflito armado. Nos 12 meses de estudo com o Hikma Health EHR, utilizado pela EMA (Endless Medical Advantage), os profissionais de saúde relataram que seu uso aumentou a eficiência na coleta e acesso as informações do paciente, principalmente nas áreas de conflito agudo, quando os médicos precisam atender os pacientes com rapidez e agilidade singulares. Anteriormente, a EMA não conseguia ver o histórico de passagens do paciente, sendo que o Hikma Health permite visualizar o histórico médico, incluindo diagnósticos e prescrições anteriores. Telemedicina aplicada sem EHR é como ir ao médico sem levar o corpo: a dependência fica limitada unicamente a oralidade do paciente em descrever seus sintomas (quando lúcido). Em zonas de conflito bélico, a solicitação de exames diagnósticos é quase impossível, com médicos atendendo as emergências com dedicação e compaixão, mas com pouca ou nenhuma sustentação técnica.
Depois da segunda guerra mundial, nunca os países da Europa estiveram tão envolvidos, em tão curto espaço de tempo, com a saúde de seus vizinhos e aliados. É provável que em menos de um mês (desde o início do conflito russo) milhões de refugiados ultrapassem as fronteiras ucranianas para nações que também não dispõem de infraestrutura médica para essa dimensão de demanda. Nesse sentido, a Telemedicina e todo o seu ferramental de atendimento virtual terá de ser rapidamente absorvida por centenas de entidades (voluntárias ou não) para mitigar as vítimas dentro da Ucrânia ou em suas nações fronteiriças. Um pouco parecido como nos primeiros meses da Covid-19, quando o mundo-médico teve de se adaptar em poucas semanas a uma nova ordem assistencial-virtual: ou atende à distância, ou a distância corrompe os mínimos limites de atendimento. A Covid-19 turbinou a Telemedicina, o conflito no leste europeu vai torná-la indissociável da sobrevivência humana.
Guilherme S. Hummel
Scientific Coordinator Hospitalar Hub
Head Mentor – EMI (eHealth Mentor Institute)
