Numa população em que são cada vez mais presentes as doenças crônicas e comorbidades, uma abordagem completa e aprofundada do plano de cuidados de transição é o que vai garantir uma boa recuperação do paciente e o uso mais eficaz do sistema de saúde.
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Elaborado pela PhD da Universidade da Pensilvânia Mary Naylor, a principal referência no assunto, o Modelo de Cuidados de Transição é baseado em evidências e promete reduzir readmissões preveníveis, melhorar os resultados clínicos e a experiência do paciente no ciclo assistencial.
Os dez elementos essenciais são:
1) Empenho de um enfermeiro especializado em cuidados de transição, com conhecimentos e habilidades avançadas e capazes de coordenar a assistência para pacientes idosos e de maior risco, dentro e entre os ambientes de saúde.
2) Avaliação holística de cada paciente, considerando prioridades, metas e preferências.
3) Colaboração com o paciente, familiares, cuidadores e outros membros da equipe na implementação do plano de cuidados, que deve promover resultados positivos tanto no aspecto clínico como no financeiro.
4) Visitas regulares à residência e apoio por telefone por, em média, dois meses após a alta hospitalar.
5) Continuidade do cuidado entre hospitais, clínicas e serviços de atenção primária, o que pode ser facilitado pelo acompanhamento do enfermeiro especializado nas consultas, para prevenir ou seguir um plano de cuidados agudos.
6) Engajamento ativo do paciente e dos familiares para o atingimento das metas.
7) Ênfase em como o paciente responde a seus riscos de saúde e sintomas, evitando a agudização dos casos.
8) Abordagem multidisciplinar, que inclui pacientes, cuidadores e prestadores de serviços de saúde como membros de um time.
9) Forte colaboração e comunicação entre os membros envolvidos no plano de cuidados quando da agudização dos casos e no planejamento de outras transições, como para cuidados paliativos
10) Investimento na otimização dos cuidados de transição com monitoramento do desempenho e oportunidades de melhoria contínua.
